Características generales de los estudios de casos y controles.

Ventajas.

1) En general son breves, relativamente económicos y de fácil realización.

2) Puede ser el único método para el estudio etiológico de enfermedades raras. Desde un punto de vista estadístico es el método ideal para su estudio.

3) Permite recoger información específica y detallada sobre cada individuo incluido en el estudio.

4) Por definición estudia sólo una enfermedad o grupo de enfermedades.

5) Está especialmente sujeto a sesgos de información y de selección de los casos y  de los controles.

6) En general es más fácil identificar, evitar y corregir sesgos.

7) No permite estudiar las variables susceptibles de ser alteradas por la propia enfermedad en estudio (por ejemplo "estado normal" en caso de cáncer de mama).

Desventajas.

1) Es difícil encontrar un grupo adecuado para la comparación, lo que aumenta la posibilidad de errores a veces difíciles de medir.

2) No es conveniente utilizarlo si el diagnóstico no está claro.

3) Es difícil determinar las tasas de enfermedad en expuestos y no expuestos, lo que obstaculiza el cálculo de riesgos.

Se define como la búsqueda de enfermedad en individuos asintomáticos para detectar tempranamente su presencia o identificar factores de riesgo que dan lugar a la aparición de una enfermedad cuya morbilidad y mortalidad puede ser reducida por la detección temprana y el tratamiento oportuno.

En general se plantea que estas pruebas son ordenadas para una enfermedad en particular cuando se sospecha que esta existe en forma silente o latente y que reciben el nombre de screening cuando son aplicadas a los miembros de una comunidad. Cuando es aplicada a pacientes con determinado cuadro clínico o estado médico se le llama búsqueda de casos. El médico realiza actos de screening en diversas ocasiones. El examen físico e interrogatorio general rutinario que se le practica al enfermo es en muchos aspectos un acto de screening y aún más elocuente resulta la práctica del mismo cuando durante el tratamiento prolongado busca posibles efectos colaterales o cuando durante la evolución de una enfermedad busca posibles complicaciones (en ambos casos sin que el paciente manifieste una queja específica). Lo que se desea en estas ocasiones es similar a lo que se desea en el screening poblacional o tradicional: el detectar precozmente anomalías que podrían ser corregidas con eficiencia más tempranamente . El tamizaje para la vigilancia debe ser repetido y continuo.

Hay muchas opiniones y controversias con la utilización de las pruebas de tamizaje, porque los exámenes suelen ser costosos y muchas veces dudosos, o resultan riesgosos para los pacientes libres de enfermedad.

En cualquier programa de pesquisaje el instrumento de medición con que se vaya a trabajar deberá dar una indicación aceptable de quién tiene la enfermedad y quién no. A este grado de exactitud se le llama validez, la cual está influida por la sensibilidad y especificidad de la prueba diagnóstica utilizada. La dimensión del pesquisaje estará en correspondencia con la frecuencia de la enfermedad que se desea pesquisar.

En el trabajo diario del epidemiólogo, este tipo de prueba se utiliza con bastante frecuencia, prueba de ello son los pesquizajes masivos para la detección del paludismo a través de la gota gruesa a todos los casos febriles, o la prueba citológica a mujeres de mayor riesgo para la detección precoz del cáncer uterino.

Para realizar un tamizaje se deberá tomar en consideración tres elementos esenciales:

1-Características de la población diana.

• La prevalencia de la enfermedad debe ser infrecuente.
• El riesgo de padecer la enfermedad debe ser elevado y debe de disponerse de facilidades administrativas.
• La relación con la comunidad y la cooperación a todos los niveles deben ser buenas.
• La información geográfica debe estar disponible en la comunidad.
• La comunidad debe sentir la necesidad de programas de salud pública.

2- Característica de la enfermedad.

• Debe ser común y grave.
• Debe poderse definir con claridad su historia natural, su período presintomático y claramente su período clínico.
• El tratamiento en el período presintomático debe reducir la morbilidad o mortalidad en mayor medida que el tratamiento después de la aparición de los síntomas.
• La enfermedad debe ser tratable y controlable como fenómeno de masas.

Se debe disponer de todas las facilidades diagnósticas y de tratamiento de los sujetos positivos al test . El programa de detección no se llevará a cabo sin haberse antes examinado las prioridades sanitarias y esta opción tenga al menos el mismo costo que otras.

3- Características del test:

Los tests de tamizaje se diferencian de los tests diagnósticos en que estos son:

• Menos costosos.
• Menos precisos.
• Se aplican a personas aparentemente sanas.
• No constituyen una base para el tratamiento.

Desde hace más de un lustro se ha utilizado en el quehacer de la vigilancia el término CENTINELA, refiriéndose a la persona que vela para la custodia y defensa de lo que se le confía. A partir de esta definición en Salud Pública son aplicados para identificar a:

Grupo centinela:

Conjunto de individuos sometidos a características ambientales determinadas o con características biológicas y/o patológicas similares, que condicionan a dichos individuos a reaccionar ante factores ambientales nocivos con efectos adversos en su salud, en contraposición al resto de la población que no posee esta característica. Ej. Presos, casa de cuidados de niños sin amparo filial, hogares de impedidos físicos, hogares de ancianos, etc.

Puestos o centros centinelas:

Se denomina así, a los servicios de atención médica, cuya capacidad diagnóstica resulta confiable, o por lo menos relativamente constante, los cuales reportan periódicamente el número de casos atendidos de determinadas enfermedades. Por ejemplo:

Para vigilar el uso indebido de sustancias psicotrópicas en San José, la capital de Costa Rica, en 1993 se decidió utilizar como centro centinela al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios, ubicado en el área mas céntrica de la capital, ser el centro más antiguo del país y el más moderno en esa fecha, así como por poseer uno de los principales servicios de urgencias del país, tanto para población asegurada como no asegurada. Se utilizó un muestreo no probabilístico para la selección de los pacientes “el método de cuota” incluyéndose a todos los pacientes en condiciones clínicas capaces de responder que asistieron al servicio en uno período determinado. Con este estudio se pudo alertar sobre la prevalencia del consumo de sustancias psicotrópicas, así como identificar las posibles asociaciones entre las variables estudiadas. Las ventajas estuvieron dadas por ser una investigación rápida, no tener que monitorear todos los cuerpos de guardias a la vez, obtener resultados de posible generalización en la capital. La desventaja fue no poder extrapolar los resultados al resto del país.

En Ciudad de La Habana el Hospital Pediátrico Juan Manuel Márquez es utilizado como centro centinela para la vigilancia de las enfermedades transmitidas por vía digestiva y respiratoria por contar con uno grupo de profesionales de excelencia, además de un excelente laboratorio de microbiología.

Evento centinela de salud:

Enfermedad, incapacidad o la muerte prevenibles, cuya ocurrencia innecesaria sirve como señal de advertencia de que la calidad de la atención médica, terapéutica y/o preventiva debe mejorarse. Por ejemplo: caso de rabia humana en Cuba, muertes posvacunal, entre otros.

Se define como un grupo de población seleccionado por su grado de representatividad de un área determinada, en donde se concentran recursos para obtener periódicamente información sobre un problema en salud que se considere prioritario.

Los objetivos de esta metodología son:

• Producir información oportuna de calidad apropiada para propósitos de planificación, programación y educación a la comunidad.
• Ayudar a los trabajadores en el campo social para una mejor comprensión de las comunidades en las que trabajan, incorporándolos en el proceso de recolección, análisis y divulgación de datos.
• Capacitar a planificadores de nivel local, regional y nacional en la obtención y uso de la información.

La metodología de sitios centinelas fue desarrollada por la OMS para la vigilancia de enfermedades transmisibles. Fue utilizada por primera vez en la campaña para erradicar viruela (UNICEF, 1997). La metodología fue adaptada en Centroamérica donde una gran proporción de la población no tiene acceso a los servicios de salud. Desde 1984, dicha metodología ha sido utilizada con diferentes objetivos en cinco países centroamericanos y México, para monitorear la situación de salud de los niños y medir el impacto, cobertura y costos de las actividades de atención primaria en salud (Andersson, 1988). En este caso, los sitios centinelaa son grupos de población seleccionados por su grado de representatividad de un área. La población a incluirse es una muestra estratificada de comunidades y es encuestada periódicamente para obtener información. Por ejemplo, para evaluar los efectos de varios programas y detectar grupos a riesgo. El personal de salud se capacita para llevar a cabo las encuestas casa a casa.

Los funcionarios de salud en el nivel local y regional aprenden a procesar y analizar la información obteniendo de tal modo retroalimentación rápidamente. El método estadístico de tabulación cruzada es usado para mostrar los efectos de algunas variables sobre otras. Los hallazgos son diseminados entre la comunidad para motivar a sus miembros a participar en actividades de salud.

Entre las actividades más importantes que incluye el proceso de monitoreo y evaluación mediante la metodología de sitios centinelas se incluye una serie de ciclos utilizando encuestas casa a casa para la recolección de información, su análisis e interpretación.

Esta metodología enfatiza la medición del impacto de intervenciones en relación con el costo y el uso de los resultados para mejorar la programación y la planificación local, mejor utilización de los recursos disponibles, promoción de actividades de abogacía (advocacy) y movilización social.

Las ventajas de esta metodología en relación con otros métodos tradicionales de monitoreo y evaluación es que es capaz de medir cambios en el estado de salud periódicamente, promueve la participación de la comunidad en acciones de salud, es altamente costoefectiva y se puede implementar rápidamente.

Son localidades representativas de las distintas condiciones de salud, de los diferentes niveles de acceso a los servicios de salud, de la diversidad étnica-cultural y de la densidad de la población, donde se realizan recolecciones cíclicas de los eventos en estudio.

La vigilancia en comunidad centinela está caracterizada por la parsimonia del método, es necesario que las variables estudiadas, los procedimientos utilizados y los resúmenes elaborados sean moderados, es decir, que se estudie únicamente lo que se desea vigilar.

Para determinar los sitios se deben tener en cuenta:

• La voluntad política.
• Las premisas científicas.
• La determinación clara de objetivos, métodos y limitaciones, incluyendo los límites de la interpretación de datos.
• La realización de un pequeño resumen (de no más de 50-100 palabras) de los resultados principales para cada objetivo, incluyendo el contraste principal (relación del riesgo o tamaño del problema), factores que no pueden explicar este contraste y las implicaciones, incluyendo, por supuesto, los costos.
• La inclusión de un anexo con todos los entrecruzamientos y tabulaciones que llevaron al informe final.
• Los gráficos, que deben ser utilizados solamente en los casos requeridos.

Poblacion centinela.

Desde 1996, Juan Samaja, trata de desarrollar y transformar el concepto de “sitio centinela” en un concepto más ambicioso agregándole el importante requisito de que sea “cualitativamente representativa” de algún tipo de unidades espacio-poblacionales relevante para el monitoreo de los ambientes de desarrollo humano. Para representar este requisito, propone el término “población centinela” el que resultará más adecuado que el de “sitio”.

Los sitios centinelas que así se construyan deberán aproximarse lo más posible a la siguiente definición conceptual:

"Una población centinela es una unidad poblacional mínima construida mediante la agregación de segmentos poblacionales que comparten":

a) Identidad tipológica en cuanto a las variables estructurales.
b) Comunidad de territorios o que están en territorios diferentes, pero unidos por su dinámica locacional.
c) Que presentan una dinámica comunicacional (cultural) significativa.
d) Finalmente, que interactúan en procesos decisorios.

Estas poblaciones centinelas podrán ser estudiadas mediante conjuntos de variables relevantes para el seguimiento de sus procesos reproductivos (biológicos, psicológicos, económicos y ecológicos) y mediante “trazadores” específicos para intentar un seguimiento de los efectos de acciones que se ejecuten en todas las unidades de análisis del mismo tipo.

La estrategia que complemementa a este proyecto consiste en apoyarse en el protagonismo de las comunidades, de las instituciones, además de la cooperación del personal técnico. El concepto de vigilancia epidemiológica que resulta de todo lo anterior, es inseparable de la acciones para promover el desarrollo de la “conciencia sanitaria y de protección de los medio ambientes del desarrollo social” en la población misma. Incluye, en efecto, ese propósito trascendente de lograr una ampliación de las capacidades y protagonismos de las comunidades e instituciones en la producción y el empleo de información.

La vigilancia epidemiológica, puede disponer, con esta nueva contextualización de las categorías en juego, de un instrumento “técnico” muy prometedor: las “poblaciones centinelas” pueden ser empleadas como muestras representativas de algún “tipo de unidades espacio poblacionales”relevantes para la investigación epidemiológica.

Su escala reducida (nivel de “localidad”) permite:

a) Extracciones de información con una alta frecuencia, en ciclos cuatrimestrales o semestrales.
b) El empleo de métodos cualitativos y el estudio de “procesos” en una escala temporal adecuada para las investigaciones epidemiológicas básicas y con unidades de análisis suficientemente desagregadas como para producir conocimiento de utilidad para los programas preventivos.

Los resultados de la información obtenida son articulables con los que producen los sistemas de rutina, permitiendo una interacción complementaria entre unos y otros.